1引言
由于RBRVS通过评估成本投入、技术难度、风险系数等要素，对每项诊疗项目进行了有效核算，并打破了将绩效与诊疗项目收入挂钩的固有模式，体现医师的劳动价值和技术价值，有利于调动医务人员的积极性，推动提升医疗机构的管理水平，医院绩效分配制度改革的要求，近年来广医院绩效改革中。
2 加强X医院绩效管理的措施
2.1RBRVS项目点数维护及宣讲
（1）引入作业成本核算。在RBRVS方案实行过程中，点数的维护和更新需要大量地投入人力、物力；X医院正在积极建立作业库，通过医护人员自行填报诊疗工作的成本数据，数据库后台收集成本动因数据，统计真实的医疗成本，财务人员分析成本数据剔除药品和耗材成本后得到医疗资源投入成本，再依据绩效核算公式计算RBRVS点数。
（2）医院领导层充分重视RBRVS方案的应用与实施。绩效的核心是沟通与激励，X医院由院领导牵头成立专门绩效宣传小组，首先各临床科室委派一位核算员，绩效部门工作人员进行一对一培训，使其尽快了解RBRVS评估系统；其次由运营部门排班，分批到临床科室进行方案宣讲，现场答疑，收集意见后根据不同科室的情况进行分析后再指导。
（）针对部分被低估的项目点数予以调整。X医院运营部门收集眼科与中医科关于诊疗项目点数设置的意见后，上报院领导，经过院务会决议后，由运营部组织专家委员会，根据项目的操作难度、耗费时间进行重新打分评估赋值。
2.2引入新的成本管理系统
对于可收费耗材考核，由于科室需要备用耗材，很难做到收支均衡，绩效部门针对这部分耗材考核花费巨大的精力，同时给医疗任务繁重的临床科室增加核对数据的额外工作量。X医院经过多方调研，引入新的物流系统，给科室建立二级耗材库，通过电子门禁管理，达到零库存的同时可以备用耗材。
2.重视手术绩效的管理
X医院是一家集医教研为一医院，是实现国家医疗服务高质量发展的领头羊。医院大力扶持高新医疗技术特别是疑难手术的医院的技术力量和公众形象，同时也能增强医务人员的归属感和实现自我成就感。
（1）手术费归集问题。
X医院在大手术室执行的手术，HIS执行科室都是大手术室，RBRVS绩效系统与手麻系统对接，根据手术主刀医生归集手术费到各专科。首先主刀医生有可能是双肩挑的管理干部同时在临床做手术；其次是几个专科同台手术的情况下，手麻系统只能填写一个主刀，经与人力资源部门及手术室协调，在绩效系统关联一张表格，手工维护后处理。
（2）手术费分配优化。在手术费分配上，总发放点数允许超过点数的%。首先是按照项目点数手术医生判读10%，手术医生执行50%-75%，手术室护士60%，病房护士0%的贡献度分配，麻醉医生按照麻醉费用项目点数的%发放，急诊及节假日开展的手术加成0%，调动医务人员积极性；其次是由医务部核定增量手术，纳入奖励。
（）平衡日间手术和疑难手术。
X医院自年6月成立日间手术中心以来，以最初的“集中收治集中管理模式”，逐步发展到“集中收治集中管理模式与集中管理分散收治管理模式并存”，大幅度降低了患者的直接医疗费用，医疗保险支付总额也明显下降，医院的运营效能。
但是由于日间手术短平快的特点，病种有其局限性，X医院部分重点学科如神经外科、心脏大血管外科等专科手术难度大、耗时长，无法开展日间手术；这些学科的建设和发展以及高新技术的开发是X医院保持行业竞争力、提升医务人员归属感的重要举措；
当医护人员提出质疑疑难手术费分配方案后，医院领导高度重视，紧急召开院务会，由医务部列出包括神经外科、耳鼻咽喉头颈外科、妇科、骨科显微外科、口腔外科、泌尿外科、普外科、心脏大血管外科、普胸外科等科室五十几个手术项目给与手术分配1.5倍-2倍的项目点数奖励。
.4将预算总额控制纳入绩效管理
（1）运用RBRVS绩效模型中的点值变量。
在RBRVS绩效模型中，作为RBRVS点数乘数的点值，可以灵活调整当月点数的实际价格，在X医院方案执行初期，一直默认为1；方案实习一段时间后暴露出绩效发放总额脱离预算控制的问题后，院领导顶住压力，将点值调整到0.95，动态实行几个月并由绩效宣传小组召开全院核算员会议进行多次宣讲和一对一辅导之后，医院员工逐渐接受了这种变量控制的模式。
（2）结合预算控制绩效发放总额。
X医院，实行"核定收支、定项补助、超支不补、结余留用"和各项资金活动统一核算、医院预算管理办法。
绩效奖金作为人员经费的一项必需纳入预算管理。首先计算出当月绩效奖金预算金额：按照当年预算收入，根据人员经费占比计算出当年人员经费总额；用人员经费总额的60%作为绩效奖金总额；绩效奖金总额的80%作为年度月绩效奖金总额；然后计算出年度月绩效奖金总额占全年医疗有效收入的比例即年度医疗成果价值率；最后用当月医疗有效收入乘年度医疗成果价值率得出当月绩效奖金预算总额。
其次将医、护、管理、教学、科研分序列按照占比列出预算，根据各序列预算总额动态调整发放；序列预算分开是从一级分配的源头管理，有利于缓解不同序列之间对于发放金额的争议，提升医护之间的合作。
结语
RBRVS医院绩效管理，既响应国家政策要求，医院的战略需求和员工的自我价值实现结合起来，医院可持续发展。本文以X医院为例，医院在应用RBRVS时遇到的难点，并提出解决对策。
医院可以通过加强对RBRVS项目点数维护及宣讲、引入新的成本管理系统、重视手术绩效的管理等措施提高绩效管理能力。