疑难危重症MDT管理制度
导语：根据《医院评审标准（年版）》实施细则“2.5.82.5”条要求，医院应“对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施必要的多学科评估和综合诊疗”。杏林职苑编制的《疑难危重症MDT管理制度》，包括总则、组织管理、诊疗范围、诊疗原则、信息公示、实施规范、质控指标、保障措施、监管考核和附则十个部分，并附MDT流程图，医院“三甲办”、医务部等管理部门及临床科室参考。
目录
一、总则
1.目的
规范多学科诊疗（MDT）标准化操作流程，提高疑难危重病、恶性肿瘤诊疗水平和效率。为患者提供科学、适宜的诊疗方案，改善患者生存质量。
2.定义
多学科诊疗（multi-disciplinaryteam，MDT），是由多学科专家以共同讨论的方式，为患者制定科学、合理、规范的个性化诊疗方案的过程，尤其适用于涉及多个系统复杂疾病的诊疗。
.适用范围
本院门诊或住院疑难危重症患者（包括恶性肿瘤患者）。
二、MDT组织管理
1.MDT工作委员会
（1）人员构成
主任委员：业务院长
副主任委员：医务部负责人、门诊部负责人
委员：质管办、护理部、药剂科、感控管理科、信息科负责人及各临床、医技科室负责人。
（2）主要职责
贯彻落实MDT工作相关法律、法规、政策；制定MDT规划及实施方案；指导制定完善MDT监督管理机制及相关工作制度或标准；医院MDT团队的准入和评估；医院MDT运行情况进行督查；指导组织开展培训和学术会议；指导疑难危重症患者的救治工作。
2.MDT办公室
（1）挂靠部门
MDT办公室为MDT工作委员会下设机构，挂靠医务部。由医务部负责人兼任办公室主任，具体负责住院患者MDT监管；门诊部负责人兼任办公室副主任，具体负责门诊患者MDT监管。
（2）主要职责
负责MDT的统筹管理、体系化建设、质量控制指标制定及监督核查。包括组织制订MDT相关管理制度和流程；MDT的准入管理；MDT专家团队的资质审核；MDT综合运行的监督及考核管理；MDT质量控制指标的制订；定期开展MDT效果评估及质量控制；及时掌握MDT运行过程中存在的问题，与相关部门积极沟通，采取措施确保MDT工作顺利进行。
.MDT专家库
（1）核心成员：各临床科室及放疗、介入、医学影像、病理等医技科室高年资副主任（年以上）及以上医师（因特殊诊疗技术需要，可为主治及以上医师），每个专业2-名。
（2）拓展成员：麻醉、护理、心理、康复、临床药学、营养等专业副高以上职称医务人员（因特殊诊疗技术需要，可为主治医师），每个专业1-名。
4.MDT团队
（1）MDT团队名称
单病种MDT团队名称，采用“疾病名称+MDT团队”，如脑转移癌MDT团队，门诊称“脑转移癌MDT门诊”。相关多个单病种，也可以采用“某类疾病名称+MDT团队”，如“胃肿瘤MDT团队”，门诊称“胃肿瘤MDT门诊”。
（2）人员构成
根据某一种或某一类疑难危重疾病诊疗需要，从全院MDT专家库中抽调三个以上相关专业的专家组成该病MDT专家团队。设立首席专家1名，团队秘书1名，团队首席专家应为主任医师或亚专科主任及以上职务。
（）主要职责
在指定的时间和指定的地点（或远程视频平台）讨论指定的患者，每位成员都能充分地对患者的诊断和治疗决策提出独立的意见，共同形成患者诊断和诊疗方案并执行。
5.MDT执行科室职责
负责单病种MDT具体的实施，完成单病种MDT的日常运行管理，具体职责如下：
（1）MDT运行中的病例收集；
（2）MDT收费；
（）协调各MDT团队讨论会时间；
（4）协调MDT场地的布置，用品的准备；
（5）落实每次MDT讨论的参与专家，并提前通知各MDT成员讨论会时间、地点及注意事项；
（6）MDT考勤及会议记录工作；
（7）协助控制会场秩序；
（8）配合各团队的宣传、推广及交流工作；
（9）配合信息科建立和完善相关信息系统和数据库，及时登记MDT病例资料；（10）定期随访，追踪MDT治疗方案的落实情况和执行效果。
三、MDT诊疗范围
1.门诊经过三次就诊尚未明确诊断的疑难病例；
2.住院患者入院日以上，经科内讨论仍未明确诊断的疑难病例；
.临床诊断明确，但涉及多学科、多系统、多器官需要多个学科协同治疗者；
4.恶性肿瘤患者需多学科诊疗制定综合诊疗方案的；
5.经外院介绍来我院要求进行多学科诊疗的病例；
6.相关学科专家根据患者病情需要推荐多学科诊疗的患者；
7.患者或近亲属提出多学科诊疗要求的病例；
8.不包括急症患者。
四、MDT诊疗原则
本院MDT诊疗原则为“一个中心，三个重点，五个依据”。具体原则如下：
1.一个中心
指以患者为中心，提供一站式医疗服务；
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