案例提供：医院李超；点评专家：国家卫健委卫生发展研究中心赵东辉
案例背景
按病种分值付费（BigDataDiagnosis-InterventionPacket,简称DIP）利用真实、全量数据客观还原病种全貌，是我国本土化的医保支付改革探索。广州医保于年1月1日全面实施DIP付费，分值库包含1万多个病种组合，并依托医保智能监控系统设置了繁多的审核规则。
面对全新的支付与监管模式，医院面对的不再是单个平均费用定额结算标准，而是成千上万个不同分值的病种组合，病案首页成为DIP支付的重要凭证，病种分值成为了DIP支付的度量衡。以往将全院平均费用定额结算标准进行分科室设置定额目标的粗放管理模式已不再适用，医院推行管理变革，提升医保精细化管理水平。一方面，要加强信息化建设，通过全流程医保监控系统，提升DIP的精准管控、智能提醒；另一方面，要引导临床回归医疗本质，合理诊疗、合理控费，加强成本管控，做到同病同价同质，保障医保患利益；规范病案首页填写避免错误入组，还要不断优化病种收治结构，提升CMI值与支付率。
案例描述总体框架
医院以提质控费为理念、服务临床为导向、信息化建设为载体、基金监管为抓手，整合管理资源，优化制度流程，构建“一个流程、一套系统、四个闭环”的管理新模式，探索医保精细化管理新常态。
实施过程
第一阶段：政策内化、磨合及前期准备（年底-年）
紧跟政策前沿，抓早抓实，积极参与各类培训，储备DIP理论知识，主动进行政策内化。打破部门壁垒，搭建交流平台，医保、病案联动，多渠道多形式解读DIP政策与病案书写规范，深入科室逐一开展专题培训，确保全员覆盖、全员知晓、全员落实，为DIP全面铺开做好前期准备。
第二阶段：政策推进、组织系统完善（年-年）
DIP的实施有赖于临床、病案、结算、医保多部门全链条的无缝连接密切配合。医院积极探索，提出数据质量管理闭环及事前-事中-事后的全流程管理模式。运用大数据分析技术，为各部门量身研发了一系列医保管理工具，主要有病种分值分析、医保综合管理、病案首页审核、预出院审核等系统，逐步实现精准化管控、个性化分析的医保精细化管理。
按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔〕55号）要求，医院制定了《医院医疗质量和医疗费用双控制管理办法》，执行质量费用双控管理模式，强化合理诊疗、规范服务，基于数据质量管理闭环与病种分值政策同步实施。
第三阶段：推进管理完善，规范医保运营（年-至今）
印发《医院关于开展医保运营专项试点工作的通知》，深入推动医保运营专项工作。运用大数据DRG/DIP工具，以病种难度CMI指标为抓手，规范诊疗行为，推进药品和耗材成本管控，试行以临床科室诊疗组为单元的绩效核算，不断优化科室医疗技术结构、病种结构、费用结构。持续抓好医保关键指标监管分析与反馈通报，兑现每月科室绩效考核。加强抗菌药物临床应用科学管理，推进感染性疾病多学科诊疗，建立了重点监控药品点评体系和临床反馈机制。对不合理用药的科室和个人下达处理通知书，并进行公示和处罚，不断提高临床合理用药水平。
经验总结
三年来的管理实践证明，以下三项工作机制在医保精细化管理中具有创新性、可行性。
一是以医疗质量为基础的质量费用双控机制。医院健康平稳运行的根本与保障。DIP医院在保证医疗服务质量的基础上，强化医疗费用合理控制，充分保障医、保、患多方权益。医院把医疗质量管理纳入制度规范，将合理诊断、合理治疗、合理用药、合理收费等重点指标纳入医保考核，推行精细化管理，切实将医保监管重点落实落细。
二是基于大数据的全流程监管机制。根据DIP支付、医保智能审核规则及DRG综合评价指标，在医院信息系统的关键环节植入管理要求，使繁杂的医保政策扁平化、管理精准化，加深临床医生的认知及理解，强化医疗质量过程管理。通过完善信息系统建设，改变人工抽审的传统模式，建立事前、事中、事后的全流程监管系统，为各部门各环节提供数据支持与系统保障；建立全覆盖、地毯式的监管模式，搭建临床科室与职能部门的沟通桥梁，使医保管理不留死角、不走过场。
三是多部门组合联动监管机制。运用系统管理思维，全员动员，多方联动，合理分工，无缝衔接，有序推进，建立“逐科培训、系统监管、绩效考核、通报反馈”贯穿多部门全方位的组合型管控模式，使医保提质控费、合理用药管理、病案首页质量控制等各项工作有机融合，协同促进，发挥“1+1＞2”的聚力效益，确保病种分值政策实施成效。
案例成效彰显了社会效益
医院绩效考核结果，年、年住院次均药品费用增幅指标均获得满分，次均住院费用降低，有效减轻了患者经济负担。病案首页医院的排名从年的第52名跃升至年的第8名，为DIP政策持续推进奠定基础。
医院内部管理
医院药占比从年37.26%下降至年的23.88%，平均住院日天数从年9.1天下降至年的7.6天，病种收治与费用结构趋于合理化，体现医疗劳务价值的占比不断提升。
政策实施三年来，医院总体运行平稳，收治量、核心病种入组率、CMI、总分值、偏差病例占比、次均费用等指标处于合理区间，达到预期效果，各项指标位于前列。
医院行业影响力
年获评全国首批“医院”称号，通过诚信服务最高级别“AAA”等级认定，获评全国医院。医院管理典型案例，并医院精细化管理现场教学点；管医院绩效大会标杆案例“公益服务运行绩效奖”。自主研发的医保综合管理系统取得国内软件著作权证书并成功入选年度信息化科技创新推荐目录。
点评
供方支付方式改革是基本医保实施供方管理的重点和难点，也是基本医保从扩面增量阶段进入提质增效阶段后提高运行质量的必然要求。支付方式改革通过改变医疗卫生机构运行发展所依赖的外部环境，促使医疗机构相应调整其内部管理制度和服务模式，从而将支付方式改革建立的激励约束机制传导到医疗卫生机构的管理运行和服务提供过程中，进而达到规范医疗服务行为、提高医保基金使用效率和参保人受益水平等改革目标。可以说，医疗机构能否理解支付方式改革的本质和目标，并相应采取适当的改革措施，是支付方式改革能否落地实施和发挥作用的关键之一。医院在广州市推行按病种分值付费的过程中采取的一系列内部改革措施及其初步成效，传递出医疗与医保同频共振、协同发展的积极信号，其突出亮点有二：
其一，把握支付方式改革的根本目标，实现管理理念的转变。在基本医保实施DIP付费的背景下，医院认识到，新型支付方式的本质是要引导临床回归医疗本质，合理诊疗、合理控费，因此要将提质和控费放到同等重要的地位，在保证医疗服务质量的基础上强化医疗费用的合理控制。基于这一认识，医院建立了以医疗质量为基础的质量费用双控机制，并在内部管理制度中同时融入两方面的内容。这种理念上的转变既是对按病种分值付费等支付方式改革的正确理解，同时也与我国基本医保支付方式改革从侧重控费向医疗费用和医疗质量双控制转变的趋势相契合，是医院在基本医保推行新的供方支付方式的背景下能够采取适当的改革措施、获得良性发展的根本保障。
其二，明确支付方式改革的特点，推动管理模式的变革。按病种分值付费不是仅覆盖部分疾病或医疗费用的支付方式，而是覆盖医疗机构全部住院费用的新型支付方式，对全部医疗费用和医疗行为都具有约束力。因此，医院明确了整体管理的理念，构建了横向全覆盖、纵向全贯通的管理框架，并建立起临床、病案、结算、医保等多个部门共同参与的“事前提醒——事中干预——事后审核——反馈完善”的全流程监管机制，从而有效避免了仅对部分医疗服务行为进行监管可能导致的“气球效应”。在此基础上，通过建立多部门组合联动监管机制、发挥信息技术的支撑作用以及改进和落实相关绩效考核制度，医院有效提高了内部管理水平和运行质量，取得了较好的社会效益。
在人口老龄化和经济增长趋缓等背景下，持续推进供方支付方式改革已是基本医保制度的大势所趋，同时，支付方式改革也将逐渐向全覆盖、精细化、价值导向的方向发展，这既为医疗卫生机构提供了转变发展方式和提升运行质量的机遇，也对其改革能力提出了挑战。在支付方式改革背景下进行管理理念和管理模式的变革，首先需要医疗卫生机构进一步提高思想认识和政治站位。基本医保制度和医疗卫生机构同属健康中国建设的重要主体，根据支付方式改革的要求推进管理运行机制和服务模式的变革，于医疗卫生机构而言不是被动应对基本医保监管要求的无奈之举，而是推进医疗保障和医药服务高质量协同发展、共同推进健康中国建设的必要举措，医疗卫生机构在其中可以也应当发挥更加积极的作用。
此外，在具体的实现路径方面，按病种分值付费等支付方式改革往往是与区域总额预算相结合推进的，统筹区域内不同医疗卫生机构的预算总额将呈现此消彼长的关系，单个医疗机构之间内卷化的预算竞争既无法有效促进不同机构的发展，也难以建立起对患者健康结果负责的有效机制。因此，在支付方式改革的背景下，医疗卫生机构在优化内部管理制度、提升管理运行效率的同时，还应该基于“以人民健康为中心”的发展理念，通过横向、纵向的机构合作，向患者提供以健康为中心的整合型全程健康管理服务，从而顺应价值医疗的发展要求，在更大范围内实现医疗服务资源和医疗保障基金的优化配置，进一步推进医疗保障向健康保障的转变，促进城乡居民健康水平的提升。