（人民日报健康客户端记者张赫侯佳欣赵苑旨）
人口不到万的福建省三明市，地处武夷山南麓、闽江源头。这座因工业而兴的城市，近年来成了中国医改的排头兵。位于三明市东部的尤溪县，也在持续深化推进三明医改的摸索中找到了新的方向。
年10月，福医院开始建立全民健康管理制度，成立了疾病管理中心。实现对出院患者的闭环管理，持续为患者提供高效、便捷的医疗和康复服务。也正因此，福建尤溪被打上了“健康全程管，卫生有保障，医疗高水平”的标签。
“自去年10月底投入使用以来，医院疾病管理中心院后累计有效随访人次，门诊累计有效随访人次。”福医院副院长林长国告诉人民日报健康客户端记者，今年5月起，中心还将随访工作拓展到院中疾病管理，已完成管理30人，管理中人，累计管理人。
三明市医院疾病管理中心。新华社记者陈弘毅摄
“早点遇到你们就好了，这十年来能少受好多苦！”
“周叔，早上好哇！这两天按时吃药没？没有头晕啥的吧？算算日子，上次开的药估计快吃完了，我帮你预约上张医生的号，还是老时间，你过来找他检查开药！”
6月12日一早，尤溪县疾病管理中心主任张秀春就根据系统推送提醒，回访本院新出院的患者。
张秀春口中的周叔，名叫周建国（化名），不久前刚刚因为高血压、冠心医院。“最近不知道怎么的，头晕得很，看东西也模糊得不行，真是老了！”周建国在向医生描述病情时，病房内的疾病管理师也在旁边默默记录，生怕落下一点有用的信息。
一系列身体检查之后，周建国迎来了一项特殊的评估——疾病管理评估。这项评估共有6项，分别为入院评估、饮食评估、运动评估、心理评估、中医评估、睡眠评估。
“在对周建国进行疾病管理的过程中，我们发现了不少问题。周建国是在单位财务部门工作，久坐，平常也不爱运动，再加上平常饮食偏重口，不喜果蔬，还有30年烟龄，身体小毛病比较多。”张秀春如此向记者讲述。
张秀春称，我们发现，他间断服用降压药，用药依从性低。因有心绞痛病史，情绪长期处于相对紧张和焦虑的状态，这也是这次发病的主要原因。我们通过评估生成处方，除了遵医嘱按时按量给予服药外，还从饮食、生活方式等方面给予了干预。
医院疾病管理中心内，疾病管理师正在为患者介绍疾病知识。受访者供图
8天之后，周建国头不晕了，眼不花了，胸也不闷了，行走正常，颈项无不适。在医生确认后，他办理了出院手续。伴随着周建国的出院，他的档案也从院中疾病管理被归至院后疾病管理。根据医生建议，疾病管理中心将对周建国进行终身随访。
上述提到的这次随访，正是周建国出院后的第三次随访。张秀春称，截至当周，他们已为周建国做了三期随访，随访中除了延续院中的饮食、生活方式、用药监督、监测血压，并根据体能恢复情况给予运动指导外，还定期为其预约挂号复查血脂等，履行复诊计划。
“每次接到你们的电话，就感觉心里倍儿踏实，要是早点遇到你们就好了，我这十年来就能少受很多痛苦了！以前只懂生病了要吃药、打针、挂瓶，医院，殊不知生活很多不健康生活方式纠正了也能少生病、不生大病。”周建国在电话中对张秀春说。
8套随访系统、30名专职疾病管理师，把健康管起来
走进医院疾病管理中心，只见几名疾病管理师正在给近期的出院患者打电话随访。不大的办公区内，摆放着几套随访系统，只见每人手中都握着话筒，根据系统内提示的随访信息，给一位又一位患者打去了随访电话。
医院疾病管理中心内，疾病管理师正在给近期出院患者打电话随访。受访者供图
据林长国介绍，医院疾病管理中心于年10月31日建成，业务用房总面积有多平米，设有8套随访系统。现有30名专职疾病管理师，其中疾病管理中心6名，各病区1-2名，门诊2名。
作为疾病管理中心主任，张秀春也时常感受到肩上的分量。在成为疾病管理师之前，医院工作了十五个年头，在外科系统的所有科室都轮转过，见过各式各样的病人。当得知疾病管理中心成立后，她第一个报名参加疾病管理师的考试。
“在中心成立前，我们也有过优质护理等方面的培训，但是我总觉得缺了些什么，直到听了疾病管理中心的介绍，尤其是对于患者全病程的管理，我觉得就是它了！”谈及成为疾病管理师的经历，张秀春依然激动不已。
不过，想要成为一名疾病管理师，却并不是一件容易的事儿。
据张秀春介绍，不仅需要在临床一线工作10-15年以上，还需要取得中级以上职称，并有较强的沟通能力，同时要完成“两师两中心”10期培训并取得合格证。
近日来，随着管理患者的数量不断增加，疾病管理中心内的工作量也大了起来，周末加班也成了家常便饭。
谈及工作中的压力，张秀春称，我们都是年资较高的护士，每天面对不同的压力，我们也会进行自我调节，比如一起做5-10分钟的八段锦等。但更多时候，工作带给我们的是得到认可后的成就感。
“随访电话或长或短，总是让人觉得与患者的距离更近了几分。有时候电话打起来就舍不得放下，听着病人越来越熟稔的讲述，尤其是他们身体慢慢康复的消息，我们打从心底里高兴，那种被信任的感觉，真的会让人一下子干劲儿十足，成就感满满。”张秀春说。
出院了也要管，要实现院前、院中、院后疾病管理
“随访并不是什么新鲜事，医院都在做，但是成规模、成体系的不多。我们的疾病管理包括跟踪随访和健康管理，致力于帮助患者一站式解决疾病困扰。”林长国称，目前，疾病管理师日常工作主要包括院中、院后和门诊三方面。
对于出院患者，我们要做好随访服务、就医服务、疾病管理服务。具体来说，依据出院患者医嘱一年内随访的排期，对每一位出院患者进行定期随访、为患者提供复查复诊的预约服务及提醒督导、基于六大处方对患者进行生活方式管理。
医院疾病管理中心内，疾病管理师正在向患者介绍营养知识。受访者供图
对于住院患者及家属，我们要进行就医管理和生活方式管理。具体来说，依据院中疾病管理服务流程，协助主管医师及责任护士管理住院患者及家属。与此同时，基于六大处方对住院患者进行生活方式管理，提高患者的健康素养和自我疾病管理的意识与能力。
“此外，门诊也是我们进行疾病管理的重要出口。我们秉承的理念是‘不该来的不能来，该来的必须来’。”林长国说，门诊的专职疾病管理师的日常工作包括：对出院患者的门诊复诊复查进行就医管理与服务、依据患者出院医嘱一年内复诊复查排期、对每位出院患者进行就医行为管理及就医帮扶服务，实现科学理性的就医秩序等。
“疾病管理中心从院后起步，工作拓展到院中及门诊疾病管理，院中和门诊疾病管理也是以后必须做的工作。”林长国表示，我们的终极目标是：实现院前、院中、院后一体化健康与疾病管理。院前开展健康风险评估与风险管理，院中专科诊疗外开展六大处方综合疾病管理及学科群会诊和相关检查、院后开展“三师一患”持续疾病管理。
一个寻常的傍晚，在疾病管理中心内，随着最后一通电话被挂断，整理好患者的资料后，张秀春也完成了一天的工作。尽管略有疲惫，但张秀春却乐在其中。在她看来，疾病管理中心能做的远不止这些，还有更多的可能性等待着他们去探索和挖掘。